טופס לקורס | טוליניה

שאלון למשתתפות קורס חגורה לבנה נובמבר 2026

שם פרטי

שם משפחה

מייל

נייד

כתובת

השם שלי באנגלית (עבור תעודה)

תאריך לידה

יום

חודש

שנה

ניסיון בניה

אני הכי אוהבת בניה

הצטרפתי לקורס כי

השם שלי בפייסבוק

השם שלי באינסטרגם

המקצוע שלי

התחביבים שלי

הצהרת בריאות

אני סובלת ממחלה כן/לא פירוט אם כן

בשנתיים האחרונים עברתי ניתוח. כן/לא פירוט אם כן

אני נוטלת תרופות כן/לא מה הסיבה

יש לי כאב בגוף, היכן

אני סובלת מבעיה אחרת וברוצני לפרט

הייתי רוצה לספר (לגבי מצבי הפיזי, מנטלי רגשי)

האם את זקוקה להסדרי לינה במתן

כן

לא

פרטי אם באופן חלקי או לכל התקופה

הנני מצהירה שבריאותי תקינה ואני יכולה להשתתף בשבוע מלא של לימודים וריקודים

נבחר מצב שרטוט. כדי לשרטט צריך עכבר או משטח מגע. לנגישות באמצעות מקלדת, יש לבחור באפשרות "הקלדה" או "העלאה".

תאריך